A23 - Rapport de bagages retardés

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Protégé A une fois rempli

Date (AAAA-MM-JJ)

Avis relatif à la protection des renseignements personnels

L'information fournie dans le présent formulaire, qui a été recueillie en vertu de l'article 12 de la Loi sur les douanes, est requise en vue de déterminer l'admissibilité des marchandises que vous importez ainsi que les droits et taxes à payer. Les renseignements peuvent être divulgués à des agents des transporteurs aériens et au personnel des entreprises de manutention des bagages pour que vos marchandises soient présentées à l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) aux fins d'examen.

Le fait de ne pas remplir ce formulaire pourrait entraîner la prise de mesures punitives, y compris la saisie de vos marchandises. Vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et d'y apporter des corrections en vertu de l'article 12 de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans le fichier de renseignements personnels Rapport de bagages retardés ASFC PPU 1109, qui est présenté en détail sur le site www.infosource.gc.ca.

À être rempli par l'agent du transporteur

À être rempli par le voyageur

Résidents à leur retour seulement

Non-résidents seulement

Autorisation

Je déclare que les renseignement ci-dessus sont exacts et complets, et j'autorise le transporteur indiqué cidessus à ouvrir mes bagages en mon nom pour l'examen des douanes.

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